颅内动脉瘤被称为颅内非定时炸弹，破裂后可产生致命性的危险，同时，由于因体积较大占据颅腔，可产生颅内压增高，引起剧烈的头痛，压迫脑重要功能结构可出现偏瘫、失语和视力障碍，血液动力学改变和瘤腔内形成大量血栓，血栓脱落可导致缺血性卒中。这些巨大动脉瘤形态多梭形或巨肠形，没有动脉瘤颈，动脉瘤腔成为脑供血血管，也可有些穿通动脉发出，供给脑深部重要结构，或位于颅底骨性结构或与脑神经相伴等因素，目前用单纯手术夹闭和血管内栓塞均难无法完成，手术后的合并症较高，严重的致残或术后死亡率使一些医生望而却步。资料表明，这些复杂和巨大动脉对患者危害较大，2年内死亡为65％，5年内为85％，所生存下来的患者100％患神经功能缺失或致残。
近年来，由于显微外科技术的提高，移植桡动脉或大隐静脉进行颅内-外脑血管搭桥，重建脑内动脉使难治性颅内巨大动脉瘤的治疗取得了重大的进展，具体方法是将颈内动脉颅外段或动脉瘤近心段的血流，通过移植血管跨越动脉瘤有效地达到动脉瘤远端，重建供血动脉，替代动脉瘤的供血。再将动脉瘤近心端和远心端的动脉阻断，旷置（trapping of the aneurysm）动脉瘤在脑血流循环之外。椎动脉巨大动脉瘤，由于动脉夹层的延伸，可累及基底动脉，常有脑干压迫损害，也可出现基底动脉主干穿支动脉的缺血。如果交通动脉没有充分吻合代偿，可利用桡动脉在颈动脉与大脑后动脉搭桥，在保证基底动脉主干近心端和远心端有充分供血条件下，可行临时孤立，切开瘤体，动脉瘤的压迫，可避免手术造成基底动脉远端的缺血。对于有穿通动脉发出不能夹闭的巨大动脉瘤，可采取颈外动脉与动脉瘤的远端的大脑后动脉吻合。然后，在小脑后下动脉的近端夹闭动脉瘤侧椎动脉，在小脑后下动脉的远端夹闭健侧椎动脉，逆转椎-基底动脉瘤血流(resultant reversal of flow)，避免动脉瘤内血栓而出现的脑缺血，减少动脉瘤夹层壁承受的强血流(retrograde flow)冲击，达到瘤体回缩，压迫症状改善的目的。
移植血管的选择：主要依赖下列4个方面，1）接受血管的管径；2）可利用的供给血管3）可利用的移植材料；4）需要提供的血流量。低流量血管瘩桥为血流量小于50ml/min，如颞浅动脉（STA）或枕动脉（OA），在没有侧支循环时，一般不能满足脑较大的脑动脉血供，如果STA管径较大，在脑血流量需要不大时，可与大脑中动脉M3d段吻合。STA可用与小脑上动脉或大脑后动脉的搭桥，治疗基底动脉上段动脉瘤。当有椎动脉狭窄或闭塞和锥动脉瘤夹闭影响小脑后下动脉（PICA）供血时，OA多用与PICA搭桥。高流量血管瘩桥为血流量大于50ml/min，主要有大隐静脉（SVG）和桡动脉（RAG），用于颈内动脉、椎动脉和基底动脉阻塞后的血管搭桥。RAG取才容易，血流量为50-150ml/min，多普乐观测吻合后能随着脑流量的需要有明显增加。RAG捐献血管主要的问题是取材后发生血管痉挛，目前术中常用球囊膨胀扩张痉挛血管，但该方法有引起内内皮损伤的危险。当RAG不适合作捐献血管搭桥时，可利用作为捐献搭桥血管，也用于手术前桡动脉闭塞的患者，由于小腿上部到大腿下部这段静脉管径比较一致，该段静脉是首选取材血管，该段静脉血流量为100-200ml/min。SVG管壁比脑血管厚，又因高流量的动脉血流时，远端吻合口处易发生屈曲，12岁以下儿童，RAG管径较细，只能用SVG代替。目前尚无有关RAG和SVG脑血管搭桥后的长期通常率比较，但有报告SVG脑血管搭桥第一年，每年比赛率约为1-1.5%，但在冠状动脉搭桥的报告中，RAG 长期开通率优于比SVG和胸廓内动脉(6、7)。
正常脑的重量约为1300-1500g，占全身体重的2%，心脏搏出血液5000ml/分，其中15-20%（750-1000 ml）供应脑。每侧颈内动脉供血350 ml，两侧颈内动脉供血量占全脑血流量的80%，一侧锥动脉血流量为100ml/分,两侧椎动脉供血占全脑血流量15-20%，一侧大脑中动脉的血流量为75-125ml/分。要保证手术动脉瘤的的安全，减少术后发生严重或致命性的脑缺血。选择恰当管径的血管移植是手术搭桥重要问题，以往的血管搭桥多是利用直径较小的颞浅动脉与脑内末梢动脉搭桥吻合，用来治疗缺血性脑血管病，这种低流量（15-25ml/min）的颅内外血管搭桥吻合无法满足脑内大动脉的供血(正常情况下脑血流量50-55ml/100g/min)，术后血管通畅率亦较低。血管管径过粗，血流量过大，可发生术后脑肿胀。常用选择的颅内外搭桥血管有颞浅动脉和枕动脉血流量（15-25ml/min），桡动脉血流量40-70ml/min，大隐静脉血流量70-140ml/min。脑血管重建还要有严格的显微血管吻合技术，要求熟练地将移植血管吻合到深部脑血管上。手术中电生理仪器监测大脑皮层的功能和脑功能保护措施也非常必要，以防范手术中脑缺血的发生。
近年来，北京复兴脑科医院的石祥恩教授率先进行了30例高流量颅内外血管重建术，治疗颅内难治性巨大动脉瘤，取得良好的疗效。最近一位来自华中地区的19岁男孩，经脑血管造影和核磁共振检查发现基底动脉有一直径约6厘米大小的动脉瘤，位于中脑腹侧，下丘脑部位，血管神经密集，巨大瘤体直接压迫神经，引发患者剧烈头痛，并有眼球活动障碍和视物不清等症状。此类疾病常规手术风险极大，患者辗转来到北京复兴脑科医院求诊。以石祥恩教授为首的治疗小组经过对患者的病情仔细研究讨论后，决定采用先进的移植桡动脉与大脑后动脉搭桥术，先重建脑后循环供血，然后把动脉瘤切除。在进行充分术前准备后，择期为患者实施了手术。手术中先进行颅内外动脉搭桥，再将深部巨大动脉瘤的供血动脉暂时阻断，最后把瘤体切除，解除了动脉瘤体对周围脑结构的压迫，彻底解决了瘤体随时可能破裂而导致的致命性大出血的危险。术后脑血管造影证实，重建的脑内血管供血良好，临床症状消失，患者顺利出院。
石祥恩教授带领的团队在国内率先开展了此种高难手术，这为颅内难治性巨大动脉瘤开辟了一个新的途径。

图1-1示意图：在手术切除巨大基底动脉瘤前，为了保证大脑后动脉供血，先采用挠动脉搭桥在颈外动脉与脑大脑后动脉吻合。然后将基底动脉、双侧大脑后动脉暂时阻断，切除巨大动脉瘤。

图1-2. 图1-3.

男，19岁，患者剧烈头痛，并有眼球活动障碍和视物不清3月余。脑血管造影示：基底动脉顶端有一直径约4厘米大小的巨大动脉瘤。图1-2为正位像，图1-3为侧位像.

图1-4 图1-5

采用挠动脉搭桥在颈外动脉与脑大脑后动脉吻合,保证大脑后动脉供血，然后将基底动脉、双侧大脑后动脉暂时阻断，切除巨大动脉瘤。手术后脑血管造影显示巨大动脉瘤消失,脑后循环动脉供血良好. 图1－4为术后正为像和图1－5为术后侧为像。

图2-1 图2-2

图2-3 图2-4

患者 女，64岁，右眼睑下垂3周，伴头痛。图2-1和2-2为脑血管造影正侧位像, 见右侧颈内动脉海绵窦（C4）段明显扩张，呈直径约约3.5cm巨大动脉瘤影。图2-3和2-4为大隐静脉经颈外动脉与颈内动脉床突上段搭桥术后血管管造影:见搭桥后脑血管供血良好,动脉瘤消失。