药物不良事件是指与用药相联系的损害。其中以药物不良反应和用药错误最为常见。药物不良事件中有相当一部分是可以预防的，特别是用药错误所致。
注：1、药物不良事件（adverse drug events，ADEs）
2、药物不良反应（adverse drug reaction,ADR）
3、用药错误（medication error ）
定义：1、药物不良事件
指药品治疗期间所发生的任何不利的医疗事件。范围非常大。
2、药物不良反应
指合格药品在正常用法用量下，出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。
3、用药错误
指与用药相关发生的错误。

一、药物不良事件的上报
关于药物不良事件的上报，其目的是让质量管理部门掌握大量信息，有针对性地堵塞漏洞，防患于未然。其中
1、药物不良反应上报
我院多年来一直上报药剂科临床药学室，再由该室人员通过网络报告给国家SFDA药物不良反应中心。每年200例左右。
2、用药错误上报
这项工作还未开展。但涉及这方面的内容应该包括如下：
差错类型
1.剂量忽略（不包括病人拒绝服药或决定不给药的情况）
2.剂量不当：过量、剂量不足、给药次数过多
3.规格或浓度错误
4.药品错误
5.剂型错误
6.技术错误（包括不恰当的破坏药片）
7.给药途径错误
8.速度错误：过快或过慢
9.持续时间错误
10.给药时间错误
11.病人错误
12.监测错误：药物－药物相互作用、药物－食物/营养物相互作用、有记载的过敏反应、药物－疾病相互作用、临床原因
13.给予了失效药物
14.发药错误
15.药物制备错误
16.药品维护错误
二、建立差错报告系统意义
不断分析总结经验教训，不要只追究发生差错的个人责任，主要要查找管理上的漏洞，吸取经验教训，避免今后再发生。
三、差错报告包括：
如何发现差错、确认过程细节、确认导致差错的原因、事后处理、杜绝再次发生的建议等。
附：药物差错报告表
1差错药品是否发给患者
是□ 否□
2患者是否使用了差错药品（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）
是□ 否□
3差错类别：
□A类：客观环境或条件可能引发差错（未发生）
□B类：发生差错但未发给患者
□C类：差错发给患者但未造成伤害
□D类：需要监测差错对患者的后果，并根据后 果判断是否需要采取措施预报和减少伤害
□E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施
□F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院
□G类：差错导致患者永久性伤害
□H类：差错导致患者生命垂危
□I类：差错导致患者死亡
4其他与差错相关的工作人员：
□初级药师 □中级药师
□高级药师 □护士
□医生 □其他————
5发现差错的人员：
□初级药师 □中级药师
□高级药师 □护士
□医生 □其他————
□患者
6差错相关药品：
商品名： 通用名：
生产厂家：
剂型： 剂量/浓度：
包装类型： 包装容器大小：
7是否能提供药品标签、处方复印件等资料
□是 □否
8差错发生的经过：
简述事件经过、后果、相关人员、工作环境等
9对预防类似差错的建议：
报告人：
电话： 传真：
E-mail： 邮编：
联系地址：