现在就行动，防止糖尿病肾病的发生与发展
（Diabetic Kidney Disease: Act Now or Pay Later）

鉴于当前全球慢性肾脏病发病率不断上升，而公众对该病的防治知识普遍缺乏，经国际肾脏病学会(International Society of Nephrology, ISN)与国际肾脏基金联盟(International Federation of Kidney Foundation, IFKF)联合提议，决定从2006年起将每年3月份的第二个星期四确定为世界肾脏日（World Kidney Day），目的在于提高人们对慢性肾脏疾病及与其相关的心血管疾病的高发病率和高死亡率的认识；并且让人们认识到早期检测和预防慢性肾脏病是目前全球急切需要解决的问题。今年的3月11日是第五个世界肾脏日，主题为“Diabetic Kidney Disease：Act Now or Pay Later”，---“现在就行动，防止糖尿病肾病的发生与发展”――保护肾脏，从控制糖尿病开始。

从全世界整体情况来看，慢性肾脏病（CKD）的防治具有患病率高、合并心血管疾病率高和死亡率高的“三高”以及知晓率低、防治率低及合并心血管疾病认知率低的“三低”特点。这使得慢性肾脏病的防治面临着严峻挑战。据ISN和IFKF的估计，慢性肾脏病患者占世界人口的十分之一，即超过5亿人，其中大部分患者没有得到及时的诊断和治疗。

糖尿病和高血压是目前CKD最常见的危险因素。对于血糖及血压的控制长期不能达标是造成其进展为CKD的最重要原因。我国是糖尿病患病最高的5个国家之一（印度，中国，美国，俄国和日本）。全世界糖尿病患者中，50%以上的患者对其患病并不知晓，更谈不上治疗。另外，人群中还存在很多糖尿病的危险人群，如肥胖，家族史，高血压，老年，运动过少，不健康的饮食方式等。应该从这些危险因素的控制入手，防止他们发展为糖尿病。当糖尿病和CKD同时存在时，会大大增加患心血管疾病的风险。虽然各国政府和卫生部门不断努力，加大糖尿病及糖尿病肾病防治的宣传力度，但糖尿病及其并发症的增长率仍愈发加快，这种增长与人口的增长，老龄化，不健康的饮食习惯，肥胖人群的增加，少运动的生活方式、吸烟等有关，另外，因为糖尿病防治不佳导致相关并发症发生的意识缺乏也是重要因素之一。

糖尿病肾病是糖尿病最常见也是最严重的并发症之一，又是终末期肾病的主要原因。糖尿病肾病为糖尿病主要的微血管并发症。其发生率随着糖尿病的病程延长而增高。糖尿病早期肾体积增大，肾小球滤过率增加，呈高滤过状态，以后逐渐出现间隙蛋白尿或微量白蛋白尿，随着病程的延长出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而肾功能不全、尿毒症，是糖尿病主要的死亡原因之一。据最新统计，在美国，糖尿病肾病占终末期肾功能衰竭的首位，约为35%-38%。Ⅰ型(IDDM)糖尿病发生糖尿病肾病比例较高，约为35%-50%，Ⅱ型(NIDDM)发生率约20%左右。但由于糖尿病患者中，Ⅱ型病人发病率远超过Ⅰ型，故在糖尿病肾衰透析患者中Ⅱ型病人占70%-80%。

作为相关慢性病（如糖尿病和高血压病）的危险性标志，早期检测任何形式的肾脏损害是现在需要急切解决的问题。糖尿病肾病起病隐匿，早期常无明显症状而不易被发现。一旦临床出现显性蛋白尿，治疗效果通常较差，并且很快进展为肾衰竭。因此早期诊断、早期防治，对延缓患者肾功能衰竭，避免患者发展为终末期肾病具有重要意义。

★2007年美国肾脏病基金会在K／DOQI指南中，第一次推出关于糖尿病和慢性肾脏疾病的临床诊疗手册，对糖尿病肾脏疾病的筛查和诊断给出如下建议：
（1）1型糖尿病患者应在诊断后5年开始筛查；因2型糖尿病常发病隐匿，有时很难判断真正的发病时间，故一经诊断，就应该开始筛查。如第一次筛查未发现糖尿病肾病，以后每年进行筛查。
（2）筛查指标：①尿微量白蛋白测定：该指标是目前诊断糖尿病肾脏疾病最早、最敏感的指标。可留取24小时尿液进行定量，也可以留取一段时间的尿液(如8小时)计算白蛋白排泄率，但需注意准确记录尿量，从而准确计算尿白蛋白排泄率；或留任一时间的单次尿标本检测白蛋白和肌酐浓度计算白蛋白／肌酐比值(ACR)。②肾小球滤过率(GFR)：是评价肾功能的重要指标，可以测定血清肌酐通过公式计算估计的GFR。

★糖尿病肾病诊断依据：多见于病程10年以上的糖尿病患者（但2型糖尿病常发病隐匿，有时很难判断真正的发病时间），蛋白尿是糖尿病肾病最早表现。

☆1.早期糖尿病肾病的诊断：可无任何临床症状，且进展缓慢，患者的血肌酐水平（临床用于判断肾功能的指标）也多在正常范围。主要根据尿微量白蛋白排泄率的增加(正常 ＜20μg/min，＜30mg/24h)。诊断要求6个月内连续尿检查有2次微量白蛋白排泄率＞20μg/min，但＜200μg/min(即在30～300mg/24h之间)，同时应排除其他可能引起其增加的原因，如泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰及水负荷增加等。

☆2.临床期糖尿病肾病的诊断依据有：①有糖尿病病史；②除外其他原因的间歇性或持续性临床显性蛋白尿(尿蛋白阳性)，此为临床期糖尿病诊断的关键；③可伴有肾功能不全；④伴发视网膜病变，此为一有力佐证；⑤肾活检证实，一般只有当诊断确有疑问时方宜进行。一旦患者进入临床期糖尿病肾病阶段，肾功能的恶化可能加速，药物疗效也会变得很差。

★糖尿病肾病的发展过程及分期：糖尿病肾病共分为五期，在前三期发现并进行积极治疗，才有可能阻止或延缓肾损害进展。

☆第1期：肾小球高滤过期： 此期主要表现为肾小球滤过率增加，可增加20%～40%，而尿白蛋白排泄率正常。

☆第2期：无临床表现肾损害期： 此期可出现间断微量白蛋白尿，休息时白蛋白排泄率正常（＜20μg/min或＜30mg/24h），应激时（如运动）即增多，超出正常值。在此期内，患者肾小球滤过率可仍较高或已恢复正常，血压多正常。

☆第3期：早期糖尿病肾病期： 出现持续性微量白蛋白尿为此期标志，即使患者休息时尿白蛋白排泄率亦持续增高（20～200μg/min或30mg～300mg/24h），但是尿常规化验的蛋白定性仍阴性。此期患者肾小球滤过率大致正常，血压常已开始升高。

☆第4期：临床糖尿病肾病期：从尿常规化验尿蛋白阳性开始糖尿病肾损害即已进入此期，而且，常在此后三四年内迅速进展至大量蛋白尿（＞3.5g／天）及水肿和高血压，表现为肾病综合征。严重肾病综合征患者常出现大量腹腔及双侧胸腔积液。此时患者肾小球滤过率常进行性下降，血压明显升高，对利尿药反应差。

☆第5期：终末期肾功能衰竭期： 出现大量蛋白尿开始，患者肾功能即迅速坏转，常在三四年内进入终末肾功能衰竭，即尿毒症。病人普遍由氮质血症引起的胃肠反应,如食欲减退、恶心呕吐,并可继发中、重度肾性贫血、严重的高血钾、代谢性酸中毒和低钙搐搦,还可继发尿毒症性神经病变和心肌病变。最终需要进行肾脏替代治疗（透析或肾移植）才能维持生命。

★延缓糖尿病肾病进展：大量临床、基础研究证实，加强糖尿病患者管理和早期干预，可以减少糖尿病肾脏疾病的发生，逆转早期损伤，延缓疾病进展。具体包括：

①控制血糖：高血糖是糖尿病血管病变的主要原因，强化控制血糖可以预防糖尿病肾脏疾病，延缓已有肾脏病进展。要求患者糖化血红蛋白低于7.0％（最好在6.5%）。
☆胰岛素治疗是防止糖尿病肾病最好的治疗。
☆胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮）据报道能够减少2型糖尿病患者的白蛋白尿，但可能导致液体潴留和可能降低左心射血分数致心力衰竭。
☆二甲双呱有良好的控制血糖和血脂的作用，但对存在慢性肾脏病的糖尿病患者要谨慎使用，有病例报道引起酸中毒。
由于在GFR下降后胰岛素的半衰期延长，所以应调整胰岛素和所有降血糖药剂量，防止低血糖反应。

②控制血压：糖尿病患者多有高血压，控制血压可延缓慢性肾脏病进展。根据报道，有糖尿病的高血压患者血压每升高10 mmHg，增加以下危险：糖尿病相关死亡25％，心肌梗死13 %，脑血管病13%，外周血管病30 %，眼睛病变和肾脏病10%。所以严格降压比强化降糖的意义更大。
☆通常在改善生活方式（如低盐低脂饮食，戒烟，控制体重，运动等）基础上需要2种或2种以上降压药物联合治疗，血压的控制目标130/80mmHg, 伴有蛋白尿和或肾功能不全，血压的降压目标125/75mmHg。
☆建议应用ACEI或ARB类降压药，这两种药物除有降血压的作用外，还有减轻蛋白尿、保护肾功能的作用。
☆无论血压值是多少，1型和2型糖尿病病人只要出现微量白蛋白尿就应进行降压治疗，特别是应该及早使用ACEI或ARB类等RAS阻断剂。

③高脂血症治疗：糖尿病患者常有脂质代谢紊乱，参与肾脏损伤，同时使该人群心血管疾病发生大大增加。建议低密度脂蛋白胆固醇<100mg／dl，如>100 mg／dl，建议应用他汀类药物治疗。但慢性肾脏病进入终末期不建议强化降脂治疗。

④饮食疗法：为了延缓肾功能恶化的进展，和减少尿蛋白，需要限制蛋白质的摄入。目前主张在糖尿病肾病的早期即应限制蛋白质的摄入(0.8g/kg.d)。对已有水肿和肾功能不全的病人，在饮食上除限制钠（每日钠盐摄入2g以内或食盐摄入5g以内）的摄入外，对蛋白质摄入宜采取少而精的原则(0.6g/kg.d)。在胰岛素保证下可适当增加碳水化合物的摄入以保证足够的热量。脂肪宜选用植物油。避免过量饮水（每日摄入总水量包括饮食中的含水量1000ml-1500ml）。

经过全世界医学工作者的共同努力，现在对慢性肾脏病的疾病规律认识已有很大提高，采取正确的防治措施能够延缓一期和二期慢性肾脏病的进展。据最新统计，我国目前约有5000万人正面临着糖尿病的威胁。加强宣传，提高患者的认知率，在全体居民中通过健康检查或疾病普查，早期发现糖尿病及糖尿病肾病，并及时进行有效治疗，是降低因糖尿病引起的慢性肾脏病发生率、改善其预后的基本途径。因此“及早诊断，积极预防”，具有重大的意义。让我们现在就行动起来，防止糖尿病肾病的发生与发展！