尊敬的患者及亲属：
您好!
首先感谢您对我院的信任和选择。为了方便您在住院期间的诊疗，提供优质医疗服务请您与我们相互配合共同约定如下：
1、请您再次确认患者基本信息填写准确无误，（真实姓名、实际年龄及有效身份证件）您授权委托人的通讯方式准确有效，以便我们及时联系，否则，可能因延误时间致使有些重要抢救及治疗措施无法实施。
2、根据有关条例的规定，我们应如实告知您的病情，以尊重您的知情权。但您也可以要求我们仅向您的授权委托人进行解释。
3、如您在住院期间发生紧急情况急需抢救，您授权我院进行下列操作不需要您的授权委托人签字：
（1）电除颤、胸外按压、开胸心脏按摩。
（2）气管插管、气管切开术。
（3）其他危急情况时的抢救措施。
4、患者本人及被委托人应如实向医生讲明患者的既往病史、家族史、过敏史、慢性病史及精神障碍史等，不得隐瞒，否则由此而引起的病情加重或危及生命的不良后果，院方不承担责任。
5、住院期间未经主管医师同意不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。
6、患方按照规定交纳住院押金，住院期间根据院方的续费通知于3日内办理好补交手续，如果由于诊疗经费不到位延误诊疗导致不良后果的，院方不承担责任。
7、患者住院期间应遵守医院的各项规章制度，不得请假，不得擅自离院，否则后果自负。
8、我院为教学医院，希望患者在住院期间配合我院的教学工作。
9、医院有权根据病情及治疗需要调换患者的房间和床位，患方应予配合。
10、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟和使用电炉、酒精炉、煤油炉，未经许可不得将家用电器带入病房使用，患方损坏医院的设施、设备，应照价赔偿，并承担由此引起的一切不良后果。
11、为保障病人生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病房不得反锁、拴死。患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若需要请妥善保管，防止丢失。患方违反医院规定所造成的财产损失，院方将不承担赔偿责任。
12、患方应遵守探视制度，未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。
13、患方对医疗工作有权提出批评意见和建议，如对医疗工作有异议，可以通过协商、申请卫生行政部门调解或法律途径解决。不得以医疗纠纷为由寻衅滋事、抢夺病历资料或扰乱工作秩序，更不能殴打医务人员和损坏医院财物，否则将承担法律责任。