北京市医疗保险管理事务中心 2009年6月
一、门诊诊疗费
1、诊疗费票据是4元，医保基金支付2元，给予患者的收据样式什么样？如何购买？
答：相关部门印制新的诊疗票据，共实时结算后使用。其中部队定点医院使用总后卫生部的诊疗费收据。非营利性定点医院诊疗费使用市财政局定额收据，三级医院2元，二级医院1元，一级医院0.5元（京人社办发【2009】28号）；各定点医院通过原渠道申领和购买。
2、挂号费中的诊疗费是否单独出具明细？
答：全额交费患者使用现有票据，持卡就医患者使用定额诊疗费票据，不需单独出具明细。
二、门诊就医问题
1、患者因各种原因导致手中持有多本医疗手册，造成医院不能判断既往治疗、用药情况，有可能发生重复开药、超量等现象，如何处理？
答：医生、患者各负其责，各自承担自己的问题。参保人员应保证《北京地区医疗机构门急诊病历手册》连续使用，因未持“社保卡”就医等个人原因造成的违反规定的医疗费用，医保基金不予支付。医生要查看并按卫生行政管理规定书写《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，进行处置。未按规定查看、书写“病历手册”，造成的违反规定的医疗费用，医保基金不予支付。
2、门诊持卡结算后，请明确规范哪几类药物可开一个月量？包括社区的慢病吗？高血脂、慢性支气管炎包括在内吗？
答：持卡就医、实时结算工作启动后，门诊开药量的有关规定未作调整，具体请按照原北京市劳动和社会保障局《关于调整参保职工门诊开药量等有关医疗保险问题的通知》（京劳社医发〔2005〕151号）文件执行。
3、在实行门诊实时结算之前，是否需将超过起付线的医疗保险参保人员费用进行上传？
答：无论参保人员医疗费用是否超过起付线，所有到定点医疗机构就医的参保人员，其就诊费用明细均应上传。
4、病历手册与现在医院使用的门诊病历是否一致，用完后如何判断上次就医信息？
答：继续使用现有的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，就医信息以病人出示的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》为准。
5、病人就诊时，三级医院所开药物超出常规用量，下级医院是按医嘱使用还是按说明书使用，如何避免引起纠纷？
答：药品的使用要符合药品目录规定，同时符合说明书规定。
6、医保病人的自费药与目录内药能否开在一张处方上，是否必须分开两张处方？
答：必须分开两张处方。
7、晚间就真时，开药量应按门诊还是急诊执行？
答：急诊、门诊的界定应根据医政部门有关规定执行。
三、门诊特殊病
1、门诊特殊病种首次往卡内写数据时是否须写入所有历史数据？
答：参保人员首次持“社保卡”办理住院类业务时，由定点医院核对“医保手册”与系统待遇信息是否一致，不一致的，要认真查找原因，确认准确后进行卡的激活，数据写入卡中。
2、已办理过门诊特殊病审批的参保人员，发社保卡后是否还需重新办理审批？
答：参保人员持卡后需到区县经办机构重新将原手册中的审批信息写卡。
3、门诊特殊病就医的同时发生非特殊病的医疗费用，如何办理结算？
答：收费人员可同时采集明细信息，系统自动按普通门诊及门诊特殊病种分开结算。
4、今后门诊特殊病的社保卡如何管理？
答：持卡就医、实时结算工作启动后，门诊特殊病就医无须押社保卡，当场完成结算。
四、急诊留观[启动住院类业务持卡就医、实时结算后]
1、急诊留观、门诊特殊病两类费用是否都需要锁卡和解卡？
答：急诊留观办理入院登记时需要锁卡，完成费用结算的同时解卡；门诊特殊病不锁卡，当场完成费用结算。
2、参保人员急诊留观时，是按次结算，还是先预交押金待留观结束后一并结算？
答：和普通住院一样，以预交押金的形式，待留观结束后一并结算。
3、按急诊留观操作流程，由于涉及患者最后费用分解问题，在患者就诊时必须明确是留观还是普通急诊。普通急诊与急诊留观如何界定？
答：急诊留观的标准是医疗问题，医保只是支付费用问题。医生确认患者需要急诊留观，按住院流程办理就医、结算手续；确认为急诊，按普通门、急诊流程办理就医、结算手续。
4、急诊留观新政策开始执行的日期？
答：待市局下发正式通知为准。
5、急诊留观转住院，是否需要先结算再转院？
答：需要先结算急诊留观的费用，接收医院按转入院办理入院手续。
6、卡结算后，急诊留观转住院的，在急诊留观时已扣除起付线，转入院以后是否需再交纳起付线？
答：如为转入院的，视为一次住院，结算周期连续计算；如为新入院的，需重新收取起付线。
7、急诊留观结算是否和住院一样，也按一个年度内第一次1300元，第二次以及以后每次650元计算？
答：急诊留观的结算和住院政策一样，包括起付线和结算期。比如患者第一次就医时为住院，交纳起付线1300元，第二次就医时为急诊留观，应交纳起付线650元。
8、一次急诊留观结束后不到24小时，患者又再次在本院或其他医院急诊留观或住院，是否再扣除一次起付线？
答：急诊留观按住院政策执行，包括起付线和结算期。一次急诊留观结束后完成费用结算，再次收入急诊留观后按新入院办理，需再交一次起付线，与留观结束后再次返回医院的事件无关。
9、持卡就医、实施结算工作启动后，在过渡期的急诊留观能否现金结账？
答：住院类业务持卡就医、实时结算工作启动前，急诊留观全额现金结算，事后办理手工报销。
五、退费的问题
1、如果病人来退费，药品目录或价格已经发生更改怎么办？
答：系统会自动按退费交易原发生时点的目录和价格进行退费计算。
2、由于住院、过敏或其他原因导致患者退费，推的费用是现金还是入个人账户？患者待遇如何修改？
答：退现金，改待遇，系统自动计算，退费操作必须在网络连通条件下才能办理。
3、患者跨年退费如何操作？
答：退费冲减原待遇，新交易按结算时间计算待遇。
4、医保住院病人退费重新结算不用打印负票，门诊为什么必须打印？如果政策要求必须打印，就意味着对其他公疗自费病人的退费处理也要变成打印负票，否则系统会乱。退费时收回原收据，开出红冲收据不符合财务制度，应如何处理？
答：持卡结算的参保人员办理退费时，必须打印负值票据，因为退给患者金额与患者实交现金数额可能不一致，部分费用可能会退还医保基金。
六、系统建设和数据上传
1、当HIS故障时，通知患者择日办理重新结算，如果结算时患者不在红名单中如何处理？
答：参保人员全额交费，定点医院上传费用明细信息，参保人员事后办理手工报销。
2、“红名单”因网络原因未能完成更新，系统会有错误提示吗？
平时如何查询医院端使用的“红名单”是否最新版本？红名单的确认是否必须在首信服务器上进行？
答：有关红名单的问题，都应在首信系统中解决。红名单可用与否在系统中有明确的提示。具体问题首信在系统操作培训中会详细说明。
3、少数民族病人[姓名中的特殊字符的如：阿凡提.买买提]，进行数据上传世出错，如何解决？
答：这个问题首信系统已进行了改造，请定点医院检查自己的HIS是否有问题，自行处理。
4、中草药的项目该如何维护？每项中草药的收费项目等级该如何确定？
答：在HIS系统和首信系统之间需要建立一一对应的对照关系，只要在首信系统里的项目规格字段中增加中草药名称，并与HIS的明细一一对应即可。
5、结算后48小时内上传结算数据到医保信息系统，双休日、节假日超过48小时如何规定？
答：目前按48小时执行，如有变化另行通知。
6、医保专网断开时在哪个界面中有提示？
答：在收费界面调用核心组件时，如医保专网断开，系统会有提示。
七、其他问题
1、对于夜间急诊转诊要求医保办盖章、读卡如何办理？
答：急诊在非本人选定的定点医院就医可以办理手工报销。
2、夜间紧急转院时不能及时结账，社保卡不能在第一时间交还患者的，下一家医院如何处理？
答：无卡患者与医院全额现金交费，急诊就医可办理事后手工报销。
3、社保卡挂失期间发生的医疗费用如何结算？
答：患者以现金方式全额结算，补办后个人办理手工报销。详见[京人社办发[2009]第34、37号]
4、医保手册中数据如何写入卡中？
答：参保人员首次持“社保卡”办理住院类业务时，由定点医院核对“医保手册”与系统待遇信息是否一致，不一致的，要认真查找原因，确认准确后进行卡激活，数据写入卡中；门诊类业务系统自动在首次激活卡时将待遇写入卡中。
7、门诊收费专用收据中分解结果和明细超出打印范围，怎么处理？
答：可以单独打印。
8、转诊时，转往的定点医院编码输入错误如何处理？
答：可以重新办理转诊手续，重新写卡。

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2.北京市劳动社会保障局热线电话：12333

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