全院各科室、社区中心、科教中心：

依据《北京市卫生计生委 北京市中医管理局关于推进和规范卫生计生系统行风建设管理的通知》(京卫纠〔2018〕1号，以下简称《通知》)要求，为加强医院行业作风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗水平，建立对医务人员规范有效的激励和约束长效机制，结合我院实际情况，现就推进和规范我院行风建设管理提出如下要求：

一、准确把握行风建设的指导思想

坚持新时期卫生与健康工作方针，以保障人民健康为出发点，以提高人民群众获得感、增进和谐医患关系为目标，遵循“谁主管、谁负责”和“管行业必须管行风”原则，弘扬和践行社会主义核心价值观，强化行风建设和行业自律，大力推动我院行风建设，铸就具有首善标准、人民满意的卫生计生队伍。

二、建立健全行风建设组织管理体系和工作机制

(一)成立医院行风建设领导小组，明确主管领导、主管部门与职责，定期专题研究我院行风工作，定期修改和完善单位行风建设的制度、规定等。

1、行风建设领导小组：

组 长：李东霞

副组长：罗雯、张键

(1)领导小组成员：副院级领导、主责科室主任及各科室负责人。

①副院级领导：惠春霞、刘静、张进生、杨明、周庚堂

②主责科室：院长办公室(院长办公室负责牵头)、医务处、护理部、门诊办公室、人事处、财务处、药剂科、设备科、信息中心、集中招标采购办公室、医用耗材配送中心、行管处、基建办、社区卫生服务中心、疾控处、医保办、绩效办、审计科、党办、纪检监察办公室、宣传中心。

③各科室负责人

(2)领导小组下设行风建设工作办公室，办公室设在院办，办公室主任岑强。

2、配备专职行风建设工作人员，行风建设专职干事为院办副主任刘庆大。

3、医院行风建设工作牵头部门为院长办公室，负责将行风建设纳入整体工作进行谋划、统筹协调，使行风建设渗透到各业务、各部门的具体工作中，做到行风建设与各项工作同部署、同执行、同检查。

(二)建立整体推进工作机制。

1、把职业道德和行风建设纳入医院党风廉政建设目标责任及领导班子绩效考核指标和干部职工奖惩评价体系。

2、严格管权、管人、管事、管钱、管物的各项监管措施，从源头上预防腐败和治理不正之风。

3、在重点专科评审和干部任用、职称晋升、评优评先工作中，实行行风一票否决制。

(三)建立行风问题线索通报和联防联控机制。

院办要与医务处、护理部、门诊办公室、人事处、财务处、药剂科、设备科、信息中心、集中招标采购办公室、医用耗材配送中心、行管处、基建办、社区卫生服务中心、疾控处、医保办、绩效办、审计科、党办、纪检监察办公室等部门建立纠正医药购销和医疗服务中不正之风联席会议机制。

(四)构建内、外部相结合监控机制。

1、针对行风建设的各个环节，制定完善相关规章制度，梳理我院廉政风险点，制定有针对性的防控措施，加强自管自律机制。

2、2022年，我院建立廉政风险信息化管理平台，对重点领域、重点岗位、重点项目等实现风险点防控。每年开展行风情况自查，摸清行风建设存在的主要问题并进行整改。

3、完善健全各种管理委员会、专业委员会、领导小组。及时更新制度、人员组成。不断增强自我教育、自我约束、自我管理的能力，将行风工作全方位融入各项工作之中。

三、加强正面宣传与引导

(一)把弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”精神和社会主义核心价值观融入行业发展、职业教育中，开展以爱岗敬业和廉洁自律为核心的职业精神教育。

1、人事处、医务处、护理部、教育处及纪检监察办公室等部门要完善新入职的职工行风教育培训机制，新入职职工当年行风教育培训率达到100%。

2、制定老职工定期培训或轮训机制，使之成为常态化工作。

(二)宣传中心、院办广泛开展创建优良行风系列活动，大力提倡以德润医，开展“寻找道德模范”、“我身边的白求恩”、“我身边的南丁格尔”、“行风建设月”、“最美护士”、“新入职医护人员宣誓”、“健康卫士”、“大医精诚”等文明创建活动，深入挖掘发现和树立身边的先进典型，通过现代化多媒体手段，开展多种渠道、多种形式的行风宣传，发挥榜样的激励作用。

四、规范采购行为

专项工作组成员：罗雯、张键、黄璇、曹承启、张齐、李桂琴、李申

(一)按照国家、部门、北京市、区的政府采购政策要求，准确把握集中采购机构采购项目、部门集中采购项目、分散采购及限额标准、公开招标数额标准，不得采取缩短采购周期、减少品规等做法来规避公开招标。

(二)加强药品采购使用管理

专项工作组成员：杨明、张键、陈淑敏、黄璇、李桂琴、李申

1、药剂科要严格按照《北京市医疗机构药品采购和使用若干规定》和《北京市卫生和计划生育委员会关于北京市公立医疗机构药品阳光采购有关问题的通知》(京卫药械﹝2017﹞2 号)等文件要求，做好药品采购工作。

2、强化对中药饮片的采购管理，药剂科配备专职人员，严控高值小包装饮片的采购和使用。

3、加强外购药品的管理。

(1)医务处、药剂科要结合本院疾病特点和用药习惯，梳理各种常见疾病治疗必需的药品，凡属急性期、住院所必需的药品，原则上应纳入医院采购范围，不得出现医院无药而直接或间接经营药店有药的情况。

(2)对临床必需且确需外购的药品，医师应严格履行书面告知，明确告知使用范围用途及相关注意事项，开具外购药品处方前应经患者或其授权人同意并签署知情同意书。医师在告知时，不得指定患者购药的药品经销企业或其他医疗机构，并应告知患者外购药品应从正规的医疗机构或正规的药品经销企业购买，提醒患者索要和留存有效购销凭证。

(3)医院通过信息系统开具外购处方(医嘱)，对外购药品开具和使用进行记录，药剂科实施患者外购处方(医嘱)点评，每月汇总并在一定范围内公示开具的处方中所涉及外购药品的目录、品规、数量、处方医师以及点评结果，发现问题及时处理。

(三)加强医用耗材采购使用管理

专项工作组成员：罗雯、张键、黄璇、张齐、曹承启、李桂琴、李申

1、规范医用耗材采购管理工作。认真落实《医疗器械监督管理条例》《北京市医疗机构医疗器械管理制度(试行)》和《北京市医疗机构医用耗材采购管理规范》中的相关规定，建立健全医用耗材采购全周期管理制度。

(1)通过医用耗材采购管理委员会，规范产品遴选和采购目录，严格医用耗材资质审查。

(2)医用耗材配送中心要加强医用耗材入库验收和库房日常管理，尽快实现医用耗材信息化管理。

(3)完善医用耗材档案管理。

(4)控制医用耗材临时采购。

(5)将高值医用耗材产品信息、采购价格和总体用量纳入院务公开范围，遵循安全、有效、经济、适当的原则，促进高值医用耗材合理采购。

五、规范医药生产经营企业接待管理

专项工作组成员：张进生、杨明、张键、黄璇、肖刚、李桂琴、李申

(一)医务处及门办为医药生产经营企业(以下简称企业)接待管理部门，对来访企业的工作人员、代表、代理人(以下简称关联人员)要进行统筹接待，并做好记录。

(二)未经医务处、门办许可，关联人员不得进入我院的重点区域(如门诊、病房、化验室、检查室等诊疗区域等)。

(三)要开展经常性的教育活动，教育职工不得参与企业组织的聚餐、旅游等，不得接受礼品、馈赠等钱物，不得借口组织学术活动、年会等接受企业及关联人员的任何形式赞助。

(四)将企业接待管理工作纳入医院对供货企业的年度考核。

(五)医院要在重点业务区域的显著位置张贴禁止企业关联人员进入的标识、举报电话等，对违反上述情形的单位职工要视情节予以处理，对违反上述情形的企业、关联人员要进行登记后予以劝诫、终止购买其产品等处理，对存在不公平竞争等情节严重行为的可向西城区卫计委、西城区食品药品监督局、西城区工商局报告。

六、严格合同管理。

专项工作组成员：罗雯、张键、杨明、岑强、崔颖、蔡文涛、李桂琴、李申

(一)严格按照《中华人民共和国合同法》和《卫生部关于进一步加强经济合同管理工作的通知》(卫规财发〔2010〕89 号)有关规定签定协议。

(二)认真执行我院相关合同管理规定，按照协议约定履行义务，杜绝出现擅自更改协议约定内容，按照约定时限完成约定内容，杜绝提前支付情况发生。

七、规范医疗服务行为

专项工作组成员：张进生、杨明、罗雯、杜雪平、张键、黄璇、肖刚、徐海红、岑强、岳岩坤、李桂琴、李申、刘晓飞、李兴燕

(一)医务处、门诊办公室、护理部、月坛社区卫生服务中心、疾控处、院办等部门，要切实加强全体医务人员医疗卫生法律、法规、规范、指南的培训、指导，加强监督检查，遵循临床路径要求，做到合理诊断、合理治疗、合理用药。

(二)结合医改的现实情况和临床医学技术发展，采取目录管理、处方点评等切实措施，做到既防止过度用药、大处方、滥用药物、滥用耗材等现象的发生，又避免医疗不足情况的出现。

(三)医务处、药剂科、疾控处、月坛社区卫生服务中心等部门要严格按照《北京市卫生和计划生育委员会关于进一步加强医疗机构合理用药管理有关问题的通知》(京卫药械﹝2017﹞4 号)和《北京市卫生和计划生育委员会关于加强医疗机构重点监控药品管理的通知》(京卫医〔2017〕237 号)等文件要求，加强合理用药体系建设，建立动态监测和超常预警机制，强化处方点评工作，制定本机构重点监控药品管理制度、目录与工作流程，定期分析、评估、上报监测数据并公示相关信息，提出干预和改进措施。

(四)经治医师要按照《处方管理办法》的用量原则和医疗保险管理部门关于开药量的规定，为患者合理开具药品。对于病情稳定的慢性病人，不得随意改变用药习惯，缩短原开药周期，增加患者就诊次数。坚决杜绝分解诊疗过程、让患者多次就诊的行为。

(五)院办、医务处要对开展各类合作、支援的医院进行梳理自查，凡是由政府牵头开展的以及医联体内的体系医院，继续按照政府要求做好合作、支援事宜，构建转会诊通道，开展业务帮扶。对其他的合作、托管、支援医院进行认真自查清理，明确责任部门、责任人;对不符合国家相关规定的合作、托管、支援关系将予取消。

(六)院办、医务处、护理部、药剂科、行管处、月坛社区卫生服务中心等部门要对有合作关系的企业、公司、单位等进行清理，对于可能影响群众享受公平服务等的，将予以清理，坚决杜绝为非政府指令性的特殊群体开通所谓的就医、公共卫生服务绿色通道、快捷通道等。

八、严格依法执业

专项工作组成员：罗雯、张进生、张键、黄璇、岑强、徐海红、李桂琴、李申、刘晓飞、王卫平

(一)院办、医务处严格按照《医疗机构管理条例》等法规规定依法执业，依法依规按照申请机构校验，不擅自扩大床位规模及超范围执业。

(二)医务处按照《医疗技术临床应用管理办法》《北京市医疗技术临床应用事中事后监管政策试点工作方案》等文件要求，做好我院的技术管理工作。拟开展“限制临床应用”医疗技术项目临床应用的，将按照相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估，符合条件的，按有关文件要求进行备案工作。

(三)医务处、护理部加强对人员许可、备案及医疗质量等的管理，及时负责组织医务人员参加培训、考核及执业注册、变更、备案，避免出现非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的行为。

(四)为规范外转病人工作，医务处健全医院外转病人的会诊、申请等管理制度，未经医院授权或批准，任何科室、医师不得以介绍、咨询、推荐、当日挂号已满等理由将患者外转至医师本人或利益相关者多点执业的其他医疗机构牟取利益(包括出诊费、手术费、专家费、劳务费等)，也不得擅自与其他医院建立就诊绿色通道、便捷通道、租用病房。

九、加强捐赠资助的管理

专项工作组成员：罗雯、杨明、张进生、张键、周庚堂、黄璇、岑强、蔡文涛、李桂琴、李申、苏月忠、宋炎、丁静

(一)医院严格遵守国家关于接受社会捐赠资助管理有关规定，接受捐赠资助的医疗设备必须由医院固定资产委员会和财务处统一管理。严格按照捐赠协议约定开展公益非营利性业务活动。

(二)各科室和个人不得直接接受捐赠资助，不得接受附有影响公平竞争条件的捐赠资助，不得将接受捐赠资助的医疗设备与采购捐赠资助机构相关的试剂、耗材挂钩，不得接受企业捐赠资助出国(境)旅游或者变相旅游。

(三)各科室和个人不得借口与企业合作开展项目、企业免费投放、购买试剂耗材附带赠与以及租借等，变相采购相关企业的试剂、耗材等。

(四)各科室和个人不得借口科研、合作、学术会、研讨会、年会等，擅自接受企业或厂家赞助的设备、耗材、经费或者其他形式的变相赞助。

(五)职工在未经单位批准前，不得擅自引进公益、慈善项目并运用。

十、加强医疗卫生技术合作管理

专项工作组成员：张进生、罗雯、杨明、周庚堂、张键、黄璇、岑强、李桂琴、李申、王卫平

(一)医疗卫生技术合作必须遵循公益性原则，不得损害人民群众的利益。我院在确保完成所承担的基本医疗卫生服务及政府交办任务的前提下，方能与其他卫生计生单位开展医疗卫生技术合作。

(二)合作应优先考虑京津翼地区和承担政府指定的对口支援、支援合作区域。

(三)合作事项必须经过党委会、院长办公会研究同意后方可开展。

(四)不得借口开展医疗卫生技术合作，变相将某一项或几项业务甚至科室委托或承包给其他卫生计生单位。坚决杜绝科室、职工私下合作。

(五)院办、医务处、门办、科研处、月坛社区卫生服务中心、宣传中心要将涉及到患者权益的合作事项在医院网站、门诊大厅公示栏内进行公示。

十一、规范行风案件的办理

专项工作组成员：罗雯、张键、惠春霞、杜雪平、岑强、黄璇、李兴燕、李申

医院按照卫生部印发的《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》(驻卫纪发〔2011〕22 号)规定，对从业人员违反党纪、政纪和医疗卫生计生行业规章、纪律以及我院内部有关制度、规定的问题进行自查。

(一)医院要向社会公布举报电话、通讯地址、电子信箱和举报接待的时间、地点，公布有关规章制度，医院在门诊大厅等人员比较集中的地方设立举报箱。

(二)在日常检查工作中发现的违法违规问题线索，应依照管辖权限转交相应的部门按规定办理。

(二)院办、医务处、门诊办公室、月坛社区卫生服务中心等部门对收到的违纪违规问题举报件，必须逐件拆阅，由院办统一登记编号。受理的违纪违规问题需要调查核实的，应及时组织调查，不得延误。

(三)医院领导班子成员和其他由上级主管部门任命的人员的违纪违规问题，按照干部管理权限，由其任免机关依照有关规定调查处理。

(四)其他人员的违纪违规问题，按照《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》规定的程序调查处理。

(五)违纪违规问题调查的时限为3个月，必要时可延长一个月。问题重大或复杂的，在延长期内仍不能查结的，可经医院领导班子集体研究决定后延长调查时间。

(六)调查人员不准对被调查人或有关人员采用违反法律法规或党纪政纪的手段。不准将举报人、证人告知被举报人和无关人员，不准将举报材料、证明材料交给被举报人及其亲友。不准泄露拟采取的调查措施等与调查有关的一切情况，不准扩散证据材料。不准伪造、篡改、隐匿、销毁证据，故意夸大或缩小问题。不准接受与被调查问题有关人员的财物和其他利益。调查组应将认定的违纪违规事实写成违纪违规事实材料与被调查人见面。被调查人应当在违纪违规事实材料上签署意见并签字，也可另附书面意见。

(七)违反医疗机构从业人员规范的，由所在科室视情节轻重，给予批评教育、通报批评、取消当年评优评职资格或低聘、缓聘、解职待聘、解聘。其中需要追究党纪、政纪责任的，由纪检监察办公室按照党纪政纪案件的调查处理程序办理;需要给予行政处罚的，由有关卫生行政部门依法给予相应处罚;涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

我院从业人员对处分或处理不服的，可以在收到处分、处理通知书后，依照有关规定向院办申请复核或提出申诉。

十二、迎接大型医院巡查回头看工作

自2018年6月底开始，医院开展行风建设自查自纠工作，认真迎接大型医院专项回头看检查工作。针对上次巡查及自查过程中发现的问题由行风建设领导小组牵头、各主责科室进行及时整改。同时做好督查跟进工作，对整改不到位的或流于形式的问题，要做认真的调查研究，提出处理意见，定期向院长办公会汇报。

首都医科大学附属复兴医院

2018年6月20日